双桥区卫生局

关于落实“医院管理年”， 创建

“医德风示范医院”，开展自查自纠活动的

通 知

各医疗单位：

根据卫生部等三部门《创建“医德医风示范医院”活动方案》及省卫生厅《“医德医风示范医院”考核评价标准》的通知”精神，结合我区卫生系统的实际，经卫生局研究决定，于8月23日起，至9月30日止，全区医疗单位开展自查自纠活动。

一、自查自纠活动内容：

1、医院依法执业情况：

1）超出卫生行政部门注册的诊疗科目范围；

2）开展未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术项目的；

3）非法发布医疗广告或虚假医疗广告；

4）租赁及承包科室；

5）非卫生技术人员从事诊疗活动；

6）非法从事其他医疗活动的行为。

2、医院管理情况：

1）制定年度工作计划和中、长期发展规划并组织实施；

2）院长作为医院医疗质量管理第一责任人，领导医疗质量管理工作；

3）建立院、科两级管理责任制，落实奖惩制度；

4）医疗质量管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能；

5）科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作；

6）医疗质量管理实行责任追究制。

3、医院财务管理情况：

1）医院的一切财务收支、核算工作必须纳入财务部门统一管理；

2）按照《中华人民共和国会计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》及国家有关规定，设置会计科目，建立账簿，进行会计核算、编制会计报表及债权债务的核算；

3）按照《中华人民共和国预算法》和财政部门关于预算管理的有关规定，科学、合理、真实、完整地编制医院收支预算，并严格执行预算；

4）建立医院内部财务管理和内部稽核、控制制度；

5）加强医院成本核算，降低运行成本。建立规范的经济活动决策机制和程序，重大项目集体讨论后按规定程序报批；

6）实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任到人。建立医院奖金分配综合目标考核制度；

7）严格执行国家价格政策，严格管理医疗服务收费和药品价格；

8）账外账、小金库、药械回扣是否按规定入账。

4、医院应急管理：

１）制定突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案并组织演练；

２）承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务；

３）能够及时、妥善处理医院内部发生的突发事件（医疗意外发生的应急处理）。

5、医院感染管理：

１）根据国家有关的法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实医院感染管理的各项规章制度；

２）医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求；

３）落实医院感染的监测、诊断和报告制度；

４）加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、导管室、临床检验部门和消毒供应室等；

５）医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范；

６）按规定可以重复使用的医疗器械，应当进行严格的消毒或者灭菌；

７）合理使用抗菌药物。

6、护理质量管理：

１）有健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等文件或手册，并保证实施；

２）护士知晓并落实相关护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程；

３）各护理岗位护士明确岗位职责和工作标准；

４）按照《病历书写基本规范（试行）》进行护理文件书写，有定期的质量评价；

５）有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序。

7、医疗安全管理：

１）加强医疗服务安全管理，坚持“严格要求、严密组织、严谨作风”，开展医疗服务安全监督、评价、改进工作；

２）开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识；

３）定期开展医疗质量和医疗服务安全分析，努力减少医疗安全隐患；

４）制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故；

５）有防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施；

６）有保护医务人员职业安全的措施；

7）危险物品及要害部门安全；

8）加强对放射科、检验科、氧气瓶、供应室、危险品仓库、电线、电闸、等重要部位的安全管理。

8、医院服务管理：

1）尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利。按照法律、法规、规章等有关规定，进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗等，应当获得患者的书面知情同意。进行医患沟通时，应当使用患者及其家属易于接受的方式和理解的语言。在医疗服务过程中，应当保护患者的隐私；

2）适时发布有关医疗服务信息，如单病种平均住院日、单病种费用等；

3）建立并落实医患沟通制度；及时、妥善处理和反馈患者的投诉；尊重患者的民族风俗习惯及宗教信仰；

4）有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实；

5）严禁使用无批号、过期、变质、失效药品，或者擅自生产、销售、使用未经批准的制剂；

6）不得索要、收受患者红包、物品、有价证券和谋取其他不正当利益；

7）不得索要、收受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或人员以各种名义、形式给予的回扣、统方费、开单提成等；

8）严禁通过介绍患者到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣或提成；

9）严禁利用回扣或提成以及其他不正当手段诱使其他医疗机构及其医务人员转诊患者；

10）严禁推诿、拒诊患者；

11）严格价格管理，杜绝不合理收费，做到因病施治，合理检查、合理用药、合理收费。无自定收费项目、超标收费、重复收费、分解收费和比照项目收费等现象。

9、便民服务管理：

1）医疗服务环境和设施清洁、舒适、温馨，服务标识规范、清楚、醒目；

2）入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性服务流程合理、便捷；

3）优化流程，简化环节。挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，缩短患者等候时间；

4）采取有效措施，提高医技科室工作效率，缩短出具检验、检查报告时间；

5）会诊医师按规定及时到位。

二、实施步骤：

1、方法：采取自查、互查、考评、通报。

1）自查：从文件发布之日起，各单位开始按照上述规定的内容进行自查自纠，并于9月10日前写出书面自查自纠报告，上报给区卫生局办公室。

2）互查：从9月11日起，区卫生局组织各医院院长进行互查，并于9月20日写出互评报告，报给区卫生局办公室存档。

3）考评：从9月21日起，区卫生局组织考评专家组对各医疗单位进行考评。并于10月10前，由专家组成员写出考评报告，交由卫生局办公室存档。

4）通报：10月11日，区卫生局根据专家组考评结果，发布全区通报。对未能达到规定要求的，责成10月底前整改完毕，与其未能达标者，追究医院主要领导者责任。

本通知下发之日起，区卫生局将组织督导组进行不定期督导。

特此通知。