附件3
中医医术确有专长人员（师承学习人员）
申
报
材
料
汇
总
姓 名：
申报地：
中医医术确有专长人员（师承学习人员）
医师资格考核申请表
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姓名 |
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性别 |
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照 片 |
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出生年月 |
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民族 |
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文化程度 |
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政治面貌 |
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健康状况 |
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现从事主要职业 |
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工作单位 |
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家庭地址 |
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通讯地址 |
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邮编 |
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联系电话 |
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户籍所在地 |
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身份证号码 |
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跟师学习地点 |
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跟师学习时间 |
年 月至 年 月 |
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医术专长 |
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近五年 服务人数 |
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文化学习 经历 |
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跟师学习 医术及实践 经历 |
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医术专长 综述 |
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回顾性中医医术实践资料5例（需提供患者真实姓名、住址、电话，以附件形式附后） |
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本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。
本人签字：
日 期： 年 月 日
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指导老师 基本情况 |
姓名 |
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性别 |
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民族 |
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工作单位 |
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从事中医临床工作时间 |
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职称 |
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联系电话 |
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身份证号码 |
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医师资格证书编码 |
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医师执业证书编码 |
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临床特长 |
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指导老师意见
签 字：
日 期： 年 月 日
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推荐材料 一 |
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推 荐 医 师 基 本 情 况 |
姓名 |
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性别 |
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职称 |
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民族 |
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专业 |
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联系电话 |
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身份证号码 |
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医师资格证书 编码 |
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医师执业证书 编码 |
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工作单位 |
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推 荐 医 师 意 见 |
本人承诺推荐内容真实准确。 推荐医师签字： 年 月 日
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推荐材料 二 |
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推 荐 医 师 基 本 情 况 |
姓名 |
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性别 |
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职称 |
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民族 |
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专业 |
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联系电话 |
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身份证号码 |
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医师资格证书 编码 |
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医师执业证书 编码 |
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工作单位 |
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推 荐 医 师 意 见 |
本人承诺推荐内容真实准确。 推荐医师签字： 年 月 日
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县级中医药主管部门意见 |
（初审意见）
审核人签字
单位负责人签字 （单位公章） 年 月 日 |
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地市级中医药主管部门意见 |
（复审意见）
审核人签字
单位负责人签字 （单位公章） 年 月 日 |
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省级中医药主管部门意见 |
（审核意见）
审核人签字
单位负责人签字 （单位公章） 年 月 日 |
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填表说明
1.本表供中医医术确有专长人员（师承学习人员）申请参加医师资格考核时使用。
2.一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.第1－2页由申请人填写，第3页由申请人的指导老师填写，第4-5页由推荐医师填写，第6页由各级中医药主管部门填写。
4.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。
6.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。
7.工作单位：没有工作单位者，填“无”。
8.身份证号码：也可填写军官证、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证等其他有效身份证明编号。
9.跟师学习地点：应具体到跟师学习及临床实践
