双桥区热河大厦地下车库“4·30”

高处坠落事故调查报告

2020年4月30日12时18分左右，车牌号冀H5725E车辆在驶进承德市双桥区热河大厦（以下简称“热河大厦”）地下车库地上入出口（以下简称“上口”）过程中，车辆坠入车库汽车升降作业平台井道（以下简称“车库井道”），造成车辆驾驶员死亡，另一名乘车儿童受伤，直接经济损失约150万元。

事故发生后，双桥区人民政府高度重视，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规有关规定，成立了由区应急管理局、区纪委监委、区公安分局、区司法局、区住房和城乡建设局、区检察院、区法院、区总工会、中华路街道办事处等有关部门及相关专家组成的事故调查组，对该事故进行全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、技术分析、调查取证、询问有关人员，查明了事故发生的原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质，提出了对事故责任单位和责任人的处理建议，以及事故防范整改措施建议。

一、事故责任单位及车库运营概况

(一）事故责任单位概况

1.承德瀚明商贸有限公司。热河大厦地下车库产权单位，位于河北省承德市双桥区祥业佟温二期1号商业楼5楼，1992年10月10日成立（承德瀚明商贸有限公司于2015年3月11日由承德祥业房地产有限公司变更名称而来），统一社会信用代码91130802601263658G，法定代表人焦明，经济类型为外资企业，注册资本685万美元，经营范围为房地产销售、室内外装饰、装修、摄影制作、彩色扩印、冲洗及门窗制作。

2.承德百安物业服务有限公司。热河大厦地下车库使用、管理的单位，位于河北省承德市双桥区热河大厦一层101号，2008年6月16日成立，统一社会信用代码911308026773569738，法定代表人王玮，总经理葛鑫,2020年4月26日离职，经济类型为有限责任公司，注册资金50万元，经营范围为凭资质证从事物业管理服务；自有场地停车服务；凭取得的行业等级资质在其核定范围和有效期限内从事室内外装饰装修工程；家政服务、保洁服务；装饰材料（不含危、毒品）销售；消费性非营运汽车租赁（不含提供驾驶员服务）。

3.济南龙豪液压机械有限公司。热河大厦地下车库升降作业平台制造安装单位，位于济南市济阳县济北开发区强劲街北侧（龙海北路西），2008年01月18日成立，统一社会信用代码91370125664895556W，法定代表人张务水，经济类型为有限责任公司，注册资金2000万元，经营范围为升降作业平台、机械零部件、登车桥的制造、销售；升降机销售，进出口业务。

4.自然人马英杰。热河大厦地下车库转包发包人，2017年6月与百安物业总经理葛鑫以口头协议方式承包了热河大厦地下车库的经营。

5.自然人马继革、白云明。热河大厦地下车库承包经营人， 2019年11月20日，2人共同与发包人马英杰签订热河大厦地下车库承包经营合同，负责热河大厦地下车库的日常经营管理。

（二）车库运行概况

2000年，热河大厦竣工验收投入使用，其中地下车库面积2000平方米，该工程设计单位为北京市正东阳建筑工程设计有限公司，建设单位、产权单位为承德瀚明商贸有限公司， 2008年6月16日，承德瀚明商贸有限公司委托承德百安物业服务有限公司为热河大厦提供物业服务（包括地下车库使用和管理），服务年限30年。2017年5月11日，承德百安物业服务有限公司与济南龙豪液压机械有限公司签订了升降作业平台订货合同（合同编号LH20170511），地下车库升降作业平台于2017年6月安装、测试、运行正常后投入使用，质保期1年。2017年6月,承德百安物业服务有限公司总经理葛鑫与自然人马英杰以口头协议方式发包了热河大厦地下车库的经营，发包金额每年5万元。2019年11月20日，马英杰将车库转包给自然人马继革、白云明，发包金额每年8万元。

二、事故发生经过、救援及报告情况

（一）事故发生经过

2020年4月30日，事故车辆驾驶员赵银驾驶车牌号冀H5725E车辆自双桥区东大街方向驶入热河大厦后侧道路，12时17分41秒行驶至热河大厦地下车库井道上口卷帘门前的地面进出口位置，赵银倒车调整车辆方向，12时17分48秒白云明走近地下车库上口卷帘门并操作遥控器开启上口卷帘门上升，此时冀H5725E车辆打轮后在卷帘门等候。12时17分52秒卷帘门完全开启，在上口卷帘门还在打开的状态下，白云明离开工作岗位，从冀H5725E车辆车头前向车后方向打了一个手势，同时继续指挥等候在冀H5725E车辆后面停在道路上的其他车辆。12时17分56秒冀H5725E车辆自行驶入热河大厦地下车库上口卷帘门内坠入井道，卷帘门也随即下降自动关闭。

（二）事故救援情况

事故发生后，有周围群众听到了响声并向地下车库上口卷帘门处走近。12时18分18秒,白云明用遥控器打开地下车库上口卷帘门进入查看，随即跑向热河大厦地下车库人行楼梯口进入地下车库进行救人。12时21分09秒,白云明抱着冀H5725E车辆乘员赵沐凡从地下车库人行楼梯口出来打出租车送市医院救治。期间，百安物业工作人员到达了事故发生现场，并拨打120、110、119电话，请求救援。12时25分左右，120急救车到达现场。12时26分左右，119消防救援人员到达现场开展救援，救援人员将驾驶员赵银救出后，由120急救车送往市医院救治，后经救治无效死亡。赵沐凡被120送至承德市医院进行救治后，当天转至北京进行治疗，现已出院。

（三）事故报告情况

由于此次事件是在地下停车库并且是车辆坠落导致驾驶员死亡，同车乘员受伤，此类事件在全国均属个例，缺少可借鉴的事件处理经验，对于是否属于特种设备事故、交通事故、意外事故还是属于生产安全事故无法做出准确判定，事故性质定性存疑，加之疫情反复爆发，生产厂家远在山东济南，相关证据调取困难，最后经过多次对事件性质进行研判，专家组达成属于生产安全事故的一致意见，并向上级部门进行了上报。

三、现场勘查情况

1.事故现场位于承德市双桥区热河大厦地下车库井道，该井道深度为7.5米，井道顶部上口车库门内侧有延伸进井道、平均宽度约1.5m的混凝土结构平台，并与井道两侧墙壁构成一体，平台上方延伸井道方向无拦阻栅栏或装置，升降作业平台在车库井道内实施车辆升降作业，完成汽车入库及出库作业。地下车库共有停车位49个，事发当时车库内共有27辆车。车辆进出通道原设计图纸标注为2处，其中1处被承德瀚明商贸有限公司进行了封堵，事发时只有1处进出通道，即本次事故现场位置。

2.升降作业平台与上、下口卷帘门为联动控制关系，当升降作业平台上升到顶位（车库上口地面位置，下同）时，上口卷帘门自动打开并保持打开状态；当升降作业平台操作控制离开顶位而下降时，上口卷帘门延时约2.5秒自动下降关闭。卷帘门在下降过程中也可以通过遮挡安装在两侧门框外侧底部的光电开关而终止下降，在遮挡离开后继续下降完成关门动作。当升降作业平台下降到底位（负二层地面位置，下同）时，下口卷帘门自动打开并保持打开状态；当升降作业平台操作控制离开底位而上升时，下口卷帘门延时约2.5秒自动下降关闭。卷帘门在下降过程中也可以通过遮挡安装在两侧门框外侧底部的光电开关而终止下降，在遮挡离开后继续下降完成关门动作。

3.上、下口2套卷帘门控制箱有上升、下降、急停三个操作按钮，能够完成上、下口各自卷帘门的上升开门、下降关门和运行过程中的急停手动控制。

4.上、下口2套作业平台控制按钮盒有“1”、“2”、“急停”三个操作按钮，能够完成汽车升降作业平台的上升、下降和运行过程中的急停手动控制。卷帘门控制箱与作业平台控制按钮盒都是独立手动控制各自设备，不存在联动操作关系。

5.遥控器控制功能：遥控器上面有4个按钮，自上而下：第1个按钮控制升降作业平台上升，第2个按钮控制升降作业平台下降，第3个按钮控制上口卷帘门上升，第4个按钮闲置。

遥控器可以遥控实现升降作业平台在底位位置的启升和顶位位置的启降功能，不具备急停功能，遥控器还可以完成在升降作业平台不在顶位位置情况下的上口卷帘门的开启动作。车库管理人员可以通过遥控器开启上口卷帘门观察起动升降作业平台上升情况，也可以在升降作业平台运行过程中通过遥控器随时开启上口卷帘门。也就是说在遥控器上实现了升降作业平台和上口卷帘门的同时控制，但不具备联锁保护功能。

6.热河大厦地下车库“升降作业平台”系统现有安装设备设施与“订货合同”标明提供设备设施存在的重点差异说明，

根据“百安物业”与“龙豪机械”签订的“升降作业平台订货合同”文本中合同附件“一、设备基本参数及配置”中“4. 台面护栏：高度1100mm 对开护栏门 Q235材质 济钢产”的设备配置列项，现事故现场不存在“对开护栏门”设施。根据合同附件安全控制系统包括：电动卷帘门两套，光幕感应系统，联动控制系统，备用系统（手动操作）,”不包括遥控器。

四、事故发生原因和性质

（一）直接原因

地下车库承包经营人白云明在升降作业平台没有处于车库井道上口顶位的情况下，手控遥控器开启了上口卷帘门，未等到平台升到顶位或卷帘门落下形成阻拦，就离开了上口门旁的工作位置，车牌号冀H5725E车辆驾驶员在升降作业平台未到车库上层顶位的情况下驶入井道，导致事故发生。

（二）间接原因

1.承德百安物业服务有限公司

（1）未建立安全生产责任制，安全责任未有效落实；（2）长期使用不具备安全条件的地下车库用于车辆停放进行生产经营活动；（3）采购普通升降作业平台代替专用汽车升降设备并经营使用，升降作业平台在使用过程中存在升降与卷帘门不能闭锁和安全防护设施缺失等安全隐患；（4）将经营场所转包给没有资质和安全管理能力的自然人，且未与承包人签订升降作业平台的安全生产管理协议，约定各自的安全生产管理职责。

2.济南龙豪液压机械有限公司

（1）为承德百安物业服务有限公司提供普通升降作业平台用于地下车库汽车出入的井道提升设备；（2）升降作业平台的安装是由企业的专业技术人员指导下完成，在作业平台无安全防护装置的情况下，经安装技术人员检测合格后投入使用；（3）作业升降平台说明书无用于汽车升降运营、操作等安全警示的相关内容。

3.承德瀚明商贸有限公司

（1）擅自将有49个车位的热河大厦地下车库设计的2个车辆进出通道中其中1个进行了封堵，使该场所不具备车辆停放所需的基本安全生产条件；（2）该公司目前无实质经营管理人员，对企业经营管理以包代管，未建立安全生产责任制度，未履行安全生产管理责任。

（三）事故性质

经调查认定，双桥区热河大厦地下车库“4·30”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

五、有关单位存在的问题

（一）双桥区住房和城乡建设局

负有对双桥区行政区域内物业公司的监督检查职责，对事故单位的安全生产监督管理不力，未督促事故单位及时排查消除事故隐患。

（二）中华路街道办事处

负有对本行政区域内的安全生产的属地管理职责，对本地安全生产工作组织不力，安全检查不到位，未能发现事故单位存在的安全隐患。

六、对事故责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议移送司法机关处理的责任人员（共2人）

1.王玮，承德百安物业服务有限公司法定代表人，负责公司全面工作。长期将不具备安全条件的地下车库用于汽车停放进行生产经营活动；采购普通升降作业平台代替专用汽车升降设备并经营使用，对升降作业平台存在升降与井道顶口卷帘门不能闭锁和安全防护设施等安全隐患、对经营场所转包和层层转包未能履行企业主要安全负责人职责。对事故发生负有主要领导责任，涉嫌重大责任事故犯罪，依据《中华人民共和国刑法》第134条之规定，建议移送司法机关追究其刑事责任。

2.白云明，车库承包经营人，负责地下车库经营管理工作。作为自然人无资质经营停车场业务；对升降作业平台存在升降与井道顶口卷帘门不能闭锁和安全防护设施缺失等安全隐患未及时发现和报告。在升降作业平台升没有到顶位的前提下，违反程序用手控遥控器打开地下车库上口卷帘门；在未确认升降作业平台升到顶位和具备汽车安全进入平台的情况下离开了车库上口的工作位置，未能发现并及时阻止事故车辆进入不具备安全条件的井道内。对事故发生负有直接责任，涉嫌重大责任事故犯罪，依据《中华人民共和国刑法》第134条之规定，建议移送司法机关追究其刑事责任。

（二）建议给予行政处罚的责任人员（共4人）

1.焦明，承德瀚明商贸有限公司法定代表人，负责公司全面工作。对企业疏于管理，对事故发生负有管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第92条第1项的规定，建议由双桥区应急管理局对其处2019年年收入364780元30%的罚款，计人民币109434元（因无法取得联系，无法确定2019年年收入。按2019年河北省年平均工资收入72956元的5倍的30%给予处罚）。

2.葛鑫，承德百安物业服务有限公司前总经理，协助公司法人负责公司具体工作。未履行企业安全生产主要安全负责人职责；将不具备安全条件的地下车库用于汽车停放，开展生产经营活动，以包代管，转包给无资质、无能力的自然人；采购普通升降作业平台代替专用汽车升降设备并经营使用，对升降作业平台存在升降与井道顶口卷帘门不能闭锁和安全防护设施等安全隐患未及时整改，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第92条第1项之规定，建议由双桥区应急管理局对其处2019年年收入66000元30%的罚款，计人民币19800元。

3.马英杰，热河大厦地下车库转包发包人。作为自然人无资质经营停车场业务，将不具备安全生产条件的地下车库进行转包，以包代管。对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第92条第1项的规定，建议由双桥区应急管理局对其处2019年年收入3万元30%的罚款，计人民币9000元。

4.马继革，车库承包经营人，负责地下车库经营管理工作。作为自然人无资质经营停车场业务；对升降作业平台存在升降与井道顶口卷帘门不能闭锁和安全防护设施缺失等安全隐患未及时发现和报告。对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第92条第1项的规定，建议由双桥区应急管理局对其处2019年年收入17000元30%的罚款，计人民币5100元。

（三）建议给予纪律处分和组织处理的责任人员（共4人）

1.徐继光，双桥区住房和城乡建设局副局长，负责指导全区物业管理等相关工作。对事故单位安全生产监督工作督促不力，未督促事故单位及时排查消除安全隐患，对热河大厦车库“4·30”坠车事故发生负行业监管直接领导责任，违反了工作纪律。建议双桥区纪委对其进行诫勉谈话。

2.曹斌，双桥区住房和城乡建设局物业管理办公室主任，负责全区物业管理及相关指导工作。对事故单位安全监督管理不力、未督促事故单位及时排查消除事故隐患，履行行业安全监督管理责任不到位，对热河大厦车库“4·30”坠车事故发生负有责任，违反了工作纪律。建议双桥区纪委给予警告处分。

3.吴艳丽，中华路街道办事处副主任，负责本辖区安全生产和经济工作。履行职责不到位，对本地安全生产工作组织不力，督促对辖区内安全检查不到位、督促安全隐患排查不到位，对热河大厦车库“4·30”坠车事故发生负安全生产属地管理直接领导责任，违反了工作纪律。建议双桥区纪委对其进行诫勉谈话。

4.周磊，中华路街道办事处应急办公室主任。负责本辖区安全生产管理工作。安全检查不到位，安全隐患排查不到位，对热河大厦车库“4·30”坠车事故发生负安全生产属地管理直接责任，违反了工作纪律。建议双桥区纪委给予警告处分。

（四）对事故责任单位的处理建议

1.承德百安物业服务有限公司。安全生产责任制不健全，长期使用不具备安全条件的地下车库用于汽车停放，开展生产经营活动。对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第109条第1项之规定，建议由双桥区应急管理局对其处以30万元人民币的罚款。

2.承德瀚明商贸有限公司。未履行安全生产管理责任，无实质经营管理人员，对企业经营管理以包代管。擅自封堵1个车辆进出通道，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第109条第1项之规定，建议由双桥区应急管理局对其处以25万元人民币的罚款。同时，建议由消防部门责令该公司对封堵车辆进出通道的违法行为进行改正。

3.济南龙豪液压机械有限公司。为承德百安物业服务有限公司提供普通升降作业平台用于地下车库汽车出入的井道提升设备。对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国行政处罚法》第29条第1款之规定，违法行为在二年内未被发现的，不再给予行政处罚。因企业提供普通升降作业平台代替汽车专用升降作业平台，存在安全隐患，禁止其在双桥区辖区内进行销售、安装等经营活动。

4.双桥区住房和城乡建设局。对事故单位的安全生产监督管理不力，未督促事故单位及时排查消除事故隐患。建议向双桥区人民政府作出书面检查。

5.中华路街道办事处。对本地安全生产工作组织不力，安全检查不到位，未能发现事故单位存在的安全隐患。建议向双桥区人民政府作出书面检查。

六、事故防范和整改措施建议

1.双桥区住房和城乡建设局要加强对本行政区域的物业公司进行安全监督管理，严格落实各项责任制度和操作规程，强化物业公司的安全教育培训和安全隐患排查治理，认真贯彻《安全生产专项整治三年行动总体实施方案》文件要求，深化源头治理、系统治理和综合治理，确实转变理念、完善和落实重在“从根源上消除事故隐患”，督促物业公司开展“双控”机制建设，确保对物业公司安全生产工作监管到位。

2.中华路街道办事处要加强属地企业的安全监督管理工作，督促企业落实安全生产主体责任，注重宣传，提升企业安全意识，强化措施抓好安全生产监管工作，认真贯彻《安全生产专项整治三年行动总体实施方案》文件要求，开展本辖区安全生产大排查大整治，督促物业公司开展“双控”机制建设，严防各类生产安全事故发生。

3.承德瀚明商贸有限公司应落实实际安全生产经营管理人员，建立、健全本单位安全生产责任制。建立风险分级管控、隐患排查治理双重预防工作机制，经营场所安全生产条件、设备设施符合法律法规相关要求，加强经营场所的承包经营管理，对封堵车辆进出通道的违法行为及时整改到位。

4.百安物业作为地下车库的使用和管理单位，应切实履行安全管理主体责任，建立、健全本单位安全生产责任制。建立风险分级管控、隐患排查治理双重预防工作机制，经营场所安全生产条件、设备设施符合法律法规相关要求。

   承德市双桥区人民政府           

“4.30”热河大厦地下停车场坠车事故调查组

2021年5月24日             

4.30热河大厦事故报告.doc